¿Cómo funciona el informe de mamografía y para qué sirve BI-RADS?

¿Para qué sirve BI-RADS realmente?

Es el sistema de informe y datos del American College of Radiology para imágenes de seno. Fija el vocabulario con que se describe un hallazgo, obliga a cerrar el informe en una sola categoría de evaluación y le adhiere a esa categoría una recomendación de manejo. La meta es un informe que el médico referidor pueda usar sin descifrar la prosa del radiólogo.

El informe radiológico tiende a la descripción. Una masa redonda, de bordes circunscritos, de densidad igual al tejido vecino, sin cambio de posición. Todo cierto y todo inútil para el médico de familia que esta tarde tiene que decirle algo a la paciente. Las imágenes de seno resolvieron ese problema antes y con más rigor que el resto de la radiología, porque el volumen es alto, la población atendida está mayormente asintomática y las consecuencias de una última línea ambigua las carga alguien que nunca hablará con un radiólogo. El léxico estructurado hace parte del trabajo. La categoría de evaluación hace el resto, y es la parte con peso operacional, porque los sistemas que reciben el informe leen la categoría y no el párrafo anterior.

El léxico importa más de lo que aparenta. Forma, margen, densidad, distribución y la propia composición del tejido tienen términos definidos, y una instalación con cuatro lectores produce cuatro informes distintos sin ellos. La composición es el caso más claro: se reporta en una escala definida, condiciona lo que el lector puede y no puede ver en ese estudio, y es el tipo de dato que se compara entre años y entre lectores. Donde el vocabulario se afloja, la comparación deja de servir. Un hallazgo que un lector llama prominente y otro llama asimetría focal es el mismo hallazgo en dos idiomas, y nadie puede decir si cambió.

Conviene decir también lo que BI-RADS no hace. No es un modelo de riesgo, no es un diagnóstico, y la categoría no es una probabilidad que el lector calculó para esa paciente. Es una evaluación con una recomendación adherida, emitida bajo una definición compartida para que el próximo lector, la auditoría y la oficina que refirió entiendan lo mismo. Algunas instalaciones tratan la categoría como un número que habla solo y dejan de leer el informe. Eso funciona hasta que el hallazgo descrito no encaja con la categoría asignada, y entonces nadie sabe a cuál de las dos cosas hacerle caso. La categoría dice qué sigue. El informe dice por qué.

¿Qué hacen las categorías de evaluación que no logra una descripción?

Cierran el informe en una decisión. Cada categoría expresa cuánta sospecha carga el estudio y, con ella, qué debe ocurrir: seguir con el cernimiento de rutina, repetir en un intervalo corto, hacer imágenes adicionales o tomar tejido. Un informe lleva una sola evaluación final. Esa restricción es lo que lo hace rastreable y utilizable por sistemas que nunca leen la prosa.

La categoría de evaluación incompleta genera casi todo el tráfico operacional. Dice que el lector no puede cerrar la evaluación con lo que tiene delante y necesita algo más: vistas adicionales, un ultrasonido o un estudio previo que no llegó. En cernimiento ese desenlace es normal y esperado, y es lo que dispara el llamado de regreso. En el escenario diagnóstico debería ser raro, porque el sentido de un estudio diagnóstico es que las imágenes adicionales se hacen ahora, con la paciente todavía en la instalación. Un informe diagnóstico que cierra en incompleto casi siempre significa que algo del flujo se rompió, y el informe es donde la rotura se vuelve visible.

La regla de una sola evaluación final por informe suena burocrática hasta que uno ve qué pasa sin ella. El cuerpo del informe describe una masa sospechosa y el cierre asigna una categoría benigna, porque el lector dictó la categoría de entrada, por costumbre, y después razonó el hallazgo. La prosa y el código ya no concuerdan. El sistema de seguimiento lee el código. La plantilla de la carta a la paciente lee el código. La auditoría lee el código. Quien note la discrepancia la va a notar meses después, leyendo el expediente por otro motivo. Eso se puede medir en una tarde: saque los informes cuyo texto contiene lenguaje de sospecha y cuya categoría asignada es benigna o negativa. La muestra rara vez sale vacía.

• Incompleta: la evaluación no se puede cerrar sin imágenes adicionales o sin un comparativo previo.
• Negativa: no hay nada que reportar y el cernimiento sigue su rutina.
• Benigna: hay un hallazgo y es benigno, y el cernimiento sigue su rutina.
• Probablemente benigna: sospecha muy baja, con seguimiento en intervalo corto en vez de toma de tejido.
• Sospechosa: se subdivide por grado y recomienda diagnóstico por tejido.
• Altamente sugestiva de malignidad: la categoría trae consigo la recomendación de tomar la acción que corresponda.
• Malignidad ya comprobada por biopsia: se usa en estudios de un cáncer establecido por tejido.

¿Por qué las imágenes de seno exigen requisitos que otras áreas de lectura no tienen?

Porque la mamografía está reglamentada a nivel federal y el requisito recae sobre el médico individual. La cualificación inicial, la experiencia continua expresada en un volumen mínimo de interpretaciones y la educación continua específica en mamografía se cuentan por médico y por intervalos definidos. Ninguna práctica los cumple de forma colectiva, y la instalación tiene que guardar la evidencia.

Tres capas se apilan aquí, y no son la misma capa. La reglamentación federal fija el piso: quién puede interpretar una mamografía y qué debe cumplir una instalación certificada. El organismo acreditador con el que trabaja la instalación añade sus propios requisitos de programa y su propia revisión. La política institucional y el reglamento del cuerpo médico se montan encima y pueden ser más estrictos que cualquiera de los dos. La ley estatal y los contratos con planes médicos a veces suman una cuarta capa. Los conteos, los intervalos y los formatos de documentación viven en esos instrumentos y se revisan, razón por la cual nada de este artículo debe leerse como el umbral vigente. Verifíquelo contra la regla tal como esté hoy y contra los requisitos de programa de su acreditador.

La falla es casi siempre la misma, y es un vacío más que un error. La instalación contrata un grupo de lectura externo. Da por hecho que el grupo verificó la cualificación en mamografía de sus lectores, porque son sus médicos. El grupo da por hecho que la verificó la instalación, porque la instalación tiene la acreditación y el expediente de credenciales. Las dos suposiciones son razonables. Ninguna está escrita en ningún sitio. El desfase aparece en el peor momento: durante una revisión de acreditación, o cuando el primer estudio cae en una lista de trabajo y alguien pregunta por fin quién puede abrirlo. Pida el récord de cualificación por nombre, médico por médico, con fechas, y ponga un intervalo de reverificación en el acuerdo. La experiencia continua se cuenta de forma rodante: quien cualificó el año pasado no cualifica automáticamente este año.

Hace falta un límite explícito, porque esto es un sitio público. Nada de lo que aparece en esta página describe la cualificación, el estado de credenciales ni el alcance en imágenes de seno de ningún lector de DLA Imaging, y nada debe leerse como afirmación de que cierto tipo de estudio esté dentro del alcance. Esas preguntas se contestan con un acuerdo firmado y un expediente de credenciales, con documentos y no con páginas de mercadeo. Con la acreditación pasa igual: una página web puede describir lo que un programa está obligado a tener, pero no sustituye el certificado. Quien evalúe un arreglo de lectura debe pedir el récord de cualificación, y debe llegarle por médico.

¿Por qué cambia la lectura cuando falta el estudio previo?

Porque buena parte de la lectura de cernimiento consiste en detectar cambio. Un hallazgo que lleva años en el mismo lugar, con la misma forma y el mismo tamaño se lee distinto que ese mismo hallazgo visto por primera vez. Sin comparativo, el lector tiene un solo punto en el tiempo, y un estudio que se habría resuelto de inmediato termina en un llamado de regreso.

Ese llamado de regreso no lo paga todo el mundo por igual. La instalación pierde un turno, el lector repite el trabajo y la paciente recibe una llamada que le pide volver, y los días intermedios se los pasa interpretando esa llamada por su cuenta. Nadie en esa cadena quería el llamado. Ocurrió porque un archivo no entregó un estudio que sí existía. El error inverso es más callado y peor: el lector que asume que hubo comparación cuando nunca se cargó un previo, y escribe una frase de estabilidad que las imágenes no sostienen.

Aquí es donde se rompe de verdad. Los previos existen. Están en el archivo, están indizados y alguien le va a asegurar con total confianza que estaban disponibles. Lo que no ocurrió fue la entrega. La regla de búsqueda previa cotejaba por un identificador que cambió cuando cambió el apellido de la paciente, o el proceso de liberación de la otra instalación toma días, o llegaron las imágenes y no llegaron los informes previos, que es una comparación a medias. Un lector remoto no tiene manera de distinguir a una paciente sin imágenes previas de una paciente cuyas imágenes previas se quedaron en el camino. La lista de trabajo debería decirlo. Presente, ausente o en tránsito, dicho de forma explícita, con la facultad de retener el estudio en vez de leerlo a ciegas.

Dos prácticas ayudan más de lo que deberían tener que ayudar. Dele al lector una vía documentada para solicitar un previo y para dejar constancia de que lo solicitó, de modo que un estudio leído sin comparación muestre por qué. Y escriba qué pasa cuando el previo llega después de firmado el informe. En unos casos eso es una adenda y en otros es una enmienda, y el programa de imágenes de seno que no haya resuelto la diferencia por adelantado la va a resolver bajo presión. Las cinco de la tarde de un viernes es mal momento para decidirlo por primera vez.

¿Por qué el cernimiento y el estudio diagnóstico siguen rutas distintas?

Contestan preguntas distintas con exámenes distintos. El cernimiento busca enfermedad en una persona sin síntomas, usa un conjunto estándar de vistas y se puede interpretar después de que la paciente se fue. El estudio diagnóstico investiga algo específico y se va armando sobre la marcha, lo que casi siempre exige un radiólogo capaz de modificar el examen mientras la paciente todavía está allí.

Esa diferencia decide casi toda la ruta del estudio. El volumen de cernimiento se agrupa bien. Puede esperar en una lista de trabajo, se puede leer en bloque y la expectativa de entrega se mide contra un calendario y no contra una paciente sentada en bata. El trabajo diagnóstico no se agrupa. Un estudio dirigido pasa con frecuencia a ultrasonido, luego a una vista enfocada, luego a una decisión sobre tomar tejido, y cada paso depende de lo que mostró el anterior. Si el lector no puede influir en el próximo paso casi en tiempo real, la paciente se va y regresa, y un estudio que pudo cerrarse en una sola visita se estira a dos.

Lo que se rompe en este tramo es la cita, y llega disfrazado de falla de lectura. Una paciente con una masa palpable queda citada en un turno de cernimiento, porque la llamada dijo mamografía y lo que había abierto era cernimiento. Se toman las vistas estándar. El lector ve un estudio de cernimiento, no ve nada y reporta una evaluación negativa, que es correcta para esas imágenes y equivocada para esa paciente, cuyo síntoma nunca se estudió y no aparece en el campo de historial. Todo programa de seno sabe que esto puede pasar. Menos programas tienen un freno entre la cita y el equipo: una pregunta de admisión que cambie el tipo de examen, y un tecnólogo autorizado a cambiarlo sin reiniciar el ciclo de la orden.

Todo arreglo de telerradiología que reparta la lectura entre localidades tiene que resolver esto en el documento de alcance y no sobre la marcha. Defina qué tipos de estudio pertenecen de verdad al flujo remoto, en vez de suponer que la modalidad entera cabe ahí. Después escriba qué ocurre cuando un estudio de cernimiento resulta necesitar trabajo diagnóstico el mismo día. Esa segunda pregunta es la difícil, y la contesta la disponibilidad del equipo local y no el arreglo de lectura. Una instalación que no puede producir un médico para la parte dirigida del estudio tiene un problema de cobertura, y ninguna capacidad remota lo resuelve. Dígalo por adelantado y no en el primer llamado de regreso.

¿Qué le exige a un programa de seno el seguimiento de resultados?

Un circuito cerrado entre lo que el lector evaluó y lo que resultó ser cierto. El programa tiene que recoger resultados de biopsia y de cirugía, aparearlos con la interpretación que recomendó tomar tejido y analizar el conjunto por instalación y por médico que interpreta. Es un requisito de la instalación certificada y es también la única retroalimentación real que recibe un lector.

El circuito se rompe en el camino de regreso, y se rompe por una razón estructural. El resultado de patología va a quien ordenó la biopsia y el hallazgo quirúrgico va al equipo de sala de operaciones. Ninguno de los dos le debe una copia al departamento de imágenes. Así que la interpretación que arrancó toda la secuencia se queda en el sistema de radiología sin desenlace adherido, y la auditoría se arma a fin de año llamando oficinas y leyendo notas operatorias. Los programas que corren bien tienen a una persona cuyo trabajo real incluye perseguir esos resultados, semana a semana, mientras el caso todavía está reciente. Los que no la tienen producen una auditoría montada sobre lo que regresó por su cuenta, que es una muestra sesgada por construcción.

Los denominadores generan más discusión que el numerador. Un valor predictivo positivo calculado sobre todo lo que un lector envió a tomar tejido es un número distinto del calculado sobre todo lo que llamó de regreso desde cernimiento, y de todos modos alguien los va a comparar entre sí en una reunión. Fije las definiciones por escrito antes de que nadie vea un resultado, y publique el denominador al lado de cada tasa. El requisito por médico añade un segundo problema cuando el lector trabaja para más de una instalación: cada sitio guarda un fragmento de ese trabajo y ninguno ve el cuadro completo. Alguien tiene que decidir si el agregado propio del lector se rastrea en algún lugar y quién tiene derecho a verlo.

La objeción honesta es que las auditorías se vuelven archivo. Se vuelven, dondequiera que el producto final sea un número que va a un cartapacio. La versión que cambia algo es pequeña y frecuente: el lector ve el desenlace de sus propios llamados de regreso y de sus propias recomendaciones de tejido lo bastante cerca en el tiempo como para acordarse del caso, y el comité de revisión mira los casos que se presentaron clínicamente después de una evaluación negativa o benigna. Ese segundo grupo incomoda, y por eso mismo es el que enseña. Un programa que solo revisa sus aciertos está midiendo su archivo, no su lectura.

• La interpretación y su categoría de evaluación, con el lector identificado.
• Si hubo llamado de regreso y qué encontró el estudio diagnóstico.
• El resultado de patología de todo caso enviado a tomar tejido, incluidos los benignos.
• El hallazgo quirúrgico cuando difiere de la muestra por aguja gruesa.
• Los casos que se presentaron clínicamente dentro del intervalo posterior a una evaluación negativa o benigna.

Fuentes y alcance

• American College of Radiology, sistema de informe y datos de imágenes de seno y requisitos del programa de acreditación en imágenes de seno
• U.S. Food and Drug Administration, requisitos de la Mammography Quality Standards Act para instalaciones certificadas y para el médico que interpreta
• Society of Breast Imaging, orientación profesional sobre la práctica y el informe en imágenes de seno
• Radiological Society of North America, educación profesional sobre interpretación e informe en imágenes de seno
• American Association of Physicists in Medicine, orientación sobre calidad de imagen mamográfica y pruebas de desempeño del equipo