¿Qué hace que un informe sea estructurado?

Secciones y campos nombrados que aparecen siempre en el mismo orden, con el contenido en lugares previsibles. El dictado libre pone la misma información en prosa, en el orden en que al lector se le fue ocurriendo. La diferencia está en dónde vive el dato, no en cuánto juicio clínico hubo detrás.

La estructura funciona por grados, y casi todos los informes viven en algún punto intermedio y no en un extremo. Un informe con encabezados de técnica, comparación, hallazgos e impresión ya está estructurado, de manera suelta. Uno que divide los hallazgos por sistemas en un orden fijo lo está más. Y uno donde la medida cae en un campo numérico rotulado, que otro sistema puede leer sin interpretar prosa, está estructurado al punto de convertirse en dato. Cuando una instalación discute si adopta o no el informe estructurado, casi siempre está discutiendo cuál de esos grados quiere sin decirlo, y por eso la conversación da vueltas.

Conviene aclarar temprano que la estructura no dice nada sobre la calidad del pensamiento. Un informe rigurosamente plantillado puede ser descuidado. Un párrafo dictado por quien conoce el caso puede ser excelente. Lo que la estructura cambia es la previsibilidad: el médico que refirió el estudio sabe dónde mirar, el próximo radiólogo que compare un estudio previo sabe que la medida anterior estará en el mismo sitio, y un programa que necesita contar algo tiene de dónde contar. Ese beneficio es real, y es más estrecho de lo que promete el argumento de venta.

Existe una versión de todo esto que se vende como pulcritud, y conviene resistirla. Los informes uniformes se ven bien y lucen bien en una presentación de junta. La uniformidad por sí sola no le compra nada medible a la instalación. La pregunta que hay que sostener durante toda la discusión de formato es qué va a necesitar hacer alguien con ese informe dentro de un año, y si el formato hace posible esa tarea o solo la hace más bonita. Buena parte de las peleas de formato se acaban en el momento en que alguien nombra en voz alta ese uso posterior.

¿Qué le cuesta la plantilla al lector?

Atención. La plantilla hace un conjunto fijo de preguntas, y quien la va llenando puede contestarlas todas bien mientras le dedica menos tiempo al único hallazgo que no encajaba en ningún campo. El costo es real, es difícil de medir y el suplidor rara vez lo menciona.

Los radiólogos lo describen sin rodeos: la plantilla hala. Si el formulario recorre los órganos abdominales en un orden fijo, el ojo sigue el formulario. Lo que quede fuera de esa lista compite por la atención con el próximo campo. No se trata de falta de disciplina; así funciona una lista de cotejo, y funciona precisamente porque estrecha aquello a lo que uno atiende. En aviación y en sala de operaciones ese estrechamiento es la ventaja, porque la lista cubre la tarea completa. En una lectura diagnóstica la lista no puede cubrir la tarea completa, porque la tarea incluye el hallazgo que nadie anticipó.

El segundo costo cae sobre la impresión. Las plantillas crecen. Cada incidente, cada queja de un médico que refiere y cada comité de calidad añade un campo, y nadie tiene la autoridad ni las ganas de quitar ninguno. La sección de hallazgos se alarga y la impresión, que es la parte que el clínico de verdad lee, se acorta y se vuelve más vaga. Ahí el intercambio va al revés. Un informe puede ser más completo y menos útil al mismo tiempo, y la instalación no se entera hasta que un médico que refiere dice que los informes se pusieron más difíciles de usar, algo que ese médico casi siempre formula como un asunto de tono.

Nada de esto es un argumento contra la estructura. Es un argumento a favor de decidir a propósito qué partes del informe se endurecen y cuáles se dejan abiertas. Los servicios que lo han pensado en serio suelen llegar al mismo lugar: hallazgos estructurados, una impresión deliberadamente libre y un campo explícito para lo inesperado que no pertenece a ninguna otra parte del formulario. Ese último campo rinde más de lo que aparenta. Sin él, el hallazgo inesperado hay que encajarlo bajo un encabezado que no le corresponde, o soltarlo en la impresión sin descripción que lo sostenga, y un lector con el reloj encima a veces no hace ni lo uno ni lo otro.

¿Dónde vale la pena la estructura sin discusión?

Donde el informe lo va a leer algo más que una persona leyéndolo una sola vez. Estadificación, programas de cernimiento, seguimiento por intervalos, envíos a registros y cualquier flujo donde haya que comparar un número con ese mismo número de hace seis meses. Ahí un campo vacío es un defecto que el próximo lector tiene que rodear.

La estadificación es el caso más claro. Un informe de estadificación tiene que contestar un conjunto definido de preguntas porque la decisión de tratamiento que viene después depende de todas ellas, y omitir una no es algo que el próximo lector pueda compensar. Si el tumor primario está descrito con precisión y el estado ganglionar nunca se aborda, el informe está incompleto por bien redactado que esté. La misma lógica cubre los programas de cernimiento, donde la categoría de evaluación determina lo que ocurre después y donde una categoría sin asignar obliga a alguien a llamar al radiólogo para preguntarle qué quiso decir.

Los registros son el otro caso claro, y la razón es aritmética. Si un programa necesita saber cuántos estudios del año llevaron cierta categoría de evaluación, alguien los cuenta desde un campo o lee varios miles de informes. La búsqueda de texto libre sobre informes narrativos rinde más de lo que la gente espera y menos de lo que un programa necesita, porque encuentra palabras y no significado: la negación, el lenguaje de cautela y una oración citada de un informe previo la derrotan por igual. Un campo discreto no tiene ese problema. Donde hay que defender un conteo, ahí está completo el argumento a favor de la estructura, y es un argumento fuerte.

Hay un caso más callado que pesa más en el día a día: la comparación. El radiólogo que lee un estudio de seguimiento quiere la medida anterior, la técnica anterior y la evaluación anterior, y las quiere donde estaban la vez pasada. Cuando eso vive en tres oraciones distintas, en tres párrafos distintos, escritos por tres lectores distintos, la comparación toma más tiempo y a veces no ocurre. Las instalaciones justifican la plantilla con el registro y después descubren que el beneficio que de verdad sienten es este. Se nota en el tiempo de lectura y en las llamadas que dejan de hacerle a la instalación por un estudio previo que siempre estuvo en el sistema.

  • Informes de estadificación, donde un elemento sin abordar cambia lo que el equipo tratante puede decidir.
  • Programas de cernimiento que asignan una categoría de evaluación, porque esa categoría dicta el seguimiento.
  • Vigilancia por intervalos, donde la medida previa tiene que aparecer rápido y merecer confianza.
  • Todo lo que alimenta un registro, una sumisión de acreditación o un conteo de calidad.
  • Estudios leídos por muchos radiólogos distintos para el mismo grupo que refiere, donde la previsibilidad vale más que el estilo personal.
  • Informes que otro sistema tiene que procesar, donde un campo numérico rotulado le gana a un número dentro de una oración.

¿Es lo mismo una plantilla que un lenguaje estandarizado?

No, y confundirlos es el error más común en este tema. La plantilla gobierna la forma del informe: cuáles secciones existen y en qué orden. El léxico gobierna las palabras: que una estructura se llame de una sola manera y que un nivel de evaluación signifique una sola cosa. Se puede tener uno sin el otro.

Un informe perfectamente estructurado, pero lleno del vocabulario propio de cada lector, sigue siendo difícil de usar. Dos radiólogos pueden llenar el mismo campo con 'sin hallazgos agudos', 'sin alteraciones' y 'dentro de límites normales'. Un ser humano entiende las tres; una consulta cuenta tres respuestas diferentes. Eso es un problema de vocabulario y el diseño del formulario no lo toca. La radiología desarrolló vocabularios compartidos precisamente por esto. BI-RADS es el marco estándar de evaluación para el reporte de mamografía, y su valor viene de que una categoría significa lo mismo de una instalación a otra, no del diseño de la página donde aparece. RSNA lleva años publicando plantillas de informe compartidas, y el American College of Radiology mantiene sistemas de evaluación y de léxico usados en imágenes de seno y en otras áreas.

El estándar DICOM incluye objetos de reporte estructurado, que son una tercera cosa: un contenedor legible por máquina para medidas y observaciones, distinto de la prosa que lee el clínico y distinto también de las palabras con que se escribe. Algunas instalaciones compran una de las tres y esperan los beneficios de las tres, y de ahí sale buena parte de la decepción. Para la mayoría de las instalaciones el orden práctico es léxico primero y formato después. Acordar que se usa determinada escala de evaluación, y que todos los lectores la usan igual, entrega casi todo el beneficio de recuperación y casi no cuesta nada en flujo de trabajo. Al revés, produce un formulario impecable lleno de frases que no concuerdan entre sí, mientras los conteos de abajo siguen igual de poco confiables que antes.

¿Por qué fracasan tantas implantaciones de plantillas?

Porque quienes tienen que usarlas no estaban en la sala cuando se escribieron. Un comité, un equipo de informática o un suplidor las construye, los lectores las ven la semana que entran en vigor y los que pueden esquivarlas empiezan a esquivarlas casi de inmediato. La plantilla sigue existiendo. Nadie la usa.

El patrón se repite lo suficiente como para predecirlo. Alguien identifica un problema de reporte, casi siempre uno real. Se diseña una plantilla, muchas veces con cuidado, por gente que entiende para qué se va a usar el dato después y que no lee estudios para ganarse la vida. Se presenta terminada. Los radiólogos descubren que añade teclazos, que pide elementos que el estudio no puede contestar y que impone un orden de oraciones que consideran equivocado. Unos cuantos objetan, se les responde que la plantilla es obligatoria y cumplen un tiempo. El resto dicta por encima o mete todo en el campo de texto libre. Cuando por fin alguien audita la salida, los informes se ven estructurados y el dato detrás de ellos no sirve.

El arreglo no es entusiasmo ni adiestramiento. Es autoría. Que los lectores escriban la plantilla, o por lo menos que estén en la sala con derecho a veto, y que la primera versión salga sabiendo que en algún punto está mal. Después hace falta una manera de cambiarla que no dependa del ciclo de un comité: un dueño con nombre, una vía para que un lector avise que un campo no se puede contestar y una revisión pautada que de verdad elimine campos y no solo los añada. Eliminar es la parte que todo el mundo salta. Las plantillas solo crecen, y una plantilla que solo crece termina siendo aquello que los lectores rodean.

¿Qué debe preguntarle una instalación al servicio de lectura?

Tres cosas, en este orden: cómo luce el informe hoy y si puede ver ejemplos reales; si determinados elementos salen como dato o solamente como texto; y quién decide cuándo cambia la plantilla. La tercera es la que se omite y la que después produce discusiones.

Pida informes de muestra sin identificadores, de varios tipos de estudio y no un solo ejemplo pulido, y léalos como los va a leer un médico que refiere: rápido, al final de la clínica, buscando la contestación a una sola pregunta. Un formato que se ve bien en una presentación puede leerse mal a las cuatro de la tarde. Pregunte específicamente qué ocurre con la impresión, porque esa es la parte por la que sus clínicos van a juzgar el servicio y es la parte que más sufre la presión de la plantilla. Si la impresión de cada muestra ocupa casi toda una página, ya aprendió algo útil antes de sentarse a negociar.

Sobre extracción, todo el mundo contesta que sí cuando le preguntan si apoya el informe estructurado, así que esa pregunta vale poco. Pregunte más bien qué pasa con el elemento específico que a usted le importa. Escoja uno, una categoría de evaluación, una medida, una recomendación de seguimiento por intervalo, y pregunte cómo llega: como valor codificado, como campo rotulado dentro del informe o como una oración que alguien tendría que procesar. Las respuestas varían muchísimo, y de ellas depende que su reporte de calidad sea una consulta automática o una revisión manual de expedientes. Pida la contestación por escrito, porque la de ventas y la de implantación no siempre coinciden.

La gobernanza del cambio suena a papeleo y es lo que salva la relación. Las plantillas van a cambiar, porque los requisitos cambian y porque la primera versión estaba mal en algún punto. Acuerde por adelantado quién puede pedir un cambio, quién lo aprueba, cuánto aviso reciben los radiólogos que leen y qué pasa con los informes en curso cuando entra una versión nueva. Acuerde también qué ocurre cuando la instalación quiere un elemento que los lectores consideran clínicamente incontestable, porque esa conversación va a suceder y sale mejor cuando ya existe una vía pactada para tenerla.

  • Informes de muestra sin identificadores, de varios tipos de estudio y no un solo ejemplo de vitrina.
  • Si la impresión se mantiene como texto libre y quién responde por su largo.
  • Cómo llega el elemento que usted necesita: valor codificado, campo rotulado u oración por procesar.
  • Cuáles léxicos o escalas de evaluación usan los lectores, y si eso está documentado en algún sitio.
  • Quién es dueño de la plantilla, quién aprueba los cambios y cuánto aviso reciben los lectores.
  • Qué pasa con el formato durante una interrupción del sistema o un cambio de plataforma de reporte.

Fuentes y alcance

  • Radiological Society of North America, trabajo profesional sobre plantillas de informe y práctica de reporte en radiología
  • American College of Radiology, sistemas de categorías de evaluación y orientación profesional sobre reporte y comunicación en imágenes diagnósticas
  • DICOM Standards Committee, el estándar DICOM y sus objetos de reporte estructurado
  • HL7 International, estándares para el intercambio de documentos clínicos y observaciones
  • IHE International, perfiles para el flujo de reporte y distribución de resultados de imágenes