¿Por qué la seguridad en resonancia magnética es un problema distinto al de la radiación?

Porque aquí no hay nada que blindar ni dosis que contar. En tomografía el riesgo se maneja con una exposición que termina cuando termina el haz. La resonancia magnética no emite radiación ionizante, pero el campo magnético estático se mantiene encendido de día y de noche, aunque no haya nadie escaneando. Los riesgos son mecánicos, térmicos y acústicos.

Empiece por el efecto proyectil, que es el que lesiona más rápido. Un objeto ferromagnético que cruza el límite del campo no se desliza hacia el túnel: acelera, y llega con fuerza suficiente para lesionar a quien esté cerca y para atrapar al paciente dentro del equipo. Los objetos que aparecen en los informes de incidentes publicados son de lo más común: cilindros de oxígeno, postes de suero, pulidoras de piso, cubos de mapo, tijeras, una silla de ruedas, un extintor que entró en manos de alguien que respondía a una alarma. Ninguno lo llevó una persona descuidada. Los llevó alguien haciendo su trabajo de prisa, casi siempre durante una emergencia, y casi siempre alguien que no trabaja en el departamento.

Ese mismo campo ejerce torsión sobre el material ferromagnético que ya está dentro del paciente, y por eso un fragmento retenido importa aunque sea pequeño y aunque lleve años ahí. La radiofrecuencia es otro mecanismo distinto. Los pulsos transmitidos depositan energía en el tejido en forma de calor, y el material conductor, los cables, las derivaciones, los lazos de cable y los puntos donde la piel toca la piel pueden concentrarla. Los gradientes conmutados producen el ruido que todo el mundo asocia con el examen y pueden estimular nervios periféricos. Un imán superconductor además guarda criógeno. Un quench evapora ese helio de golpe, y el imán se instala con una tubería de quench dedicada cuya función es conducirlo al exterior del edificio. La sala del imán se convierte en un peligro de desplazamiento de oxígeno cuando esa ruta falla: una tubería obstruida, dañada, de calibre insuficiente o que nunca se instaló bien. Para ese caso de falla existen el monitoreo de oxígeno de la sala, el diseño de la puerta y el plan de quench escrito de la instalación.

El personal que se formó alrededor de la radiación trae una intuición que aquí no sirve. En radiación uno gana con distancia, tiempo y blindaje, y el riesgo baja a cero cuando el equipo se apaga. Este equipo no se apaga. Sostiene su campo de noche, durante una visita de servicio, durante un apagón y durante la semana en que el departamento cierra por remodelación. Un grupo que maneja la resonancia magnética con el mismo modelo mental de la tomografía va a formar los hábitos equivocados, y en esta sala los hábitos son todo el control que existe. Por eso el programa de seguridad se escribe alrededor de quién puede entrar y no alrededor de cuánto tiempo se queda.

¿Qué controla el modelo de zonas y qué no?

Un esquema de acceso por capas. El área exterior es de libre entrada; la siguiente es donde se recibe y se cierne al paciente; la tercera es un área controlada a la que nadie entra sin haber pasado el cernimiento; la cuarta es la sala del imán. El control no es la puerta. Es quién tiene autoridad para abrirla.

Las zonas van desde un área que cualquiera puede pisar hasta la sala del imán. La zona I es la parte del edificio abierta al público. La zona II es donde se recibe al paciente, se entrevista y se cierne, todavía fuera del área controlada. La zona III es control en el sentido real: acceso restringido físicamente, supervisión y paso prohibido a quien no haya pasado por el cernimiento, porque pasado ese límite una persona o un objeto sin cernir puede causar una lesión. La zona IV es la sala del imán. El límite de campo que el físico médico levanta y marca le dice dónde está el campo. El control de acceso le dice quién puede cruzarlo. Son dos cosas distintas y la instalación necesita ambas.

Lo que derrota el modelo casi nunca es el diseño. Es la puerta trabada con una cuña, la tarjeta de acceso que se le entregó a un contratista porque era más fácil que escoltarlo, el carro de limpieza que siempre se ha estacionado ahí, el intérprete que entró detrás del paciente. Párese una tarde frente al pasillo de la zona III y cuente cuántas personas lo cruzan sin que nadie verifique nada. En ningún sitio ese número es cero. Por eso conviene poner la estación de cernimiento en el paso obligado y no a un lado. El control que se puede bordear se bordea.

El caso más difícil es cuando el modelo choca con otra emergencia. Un paciente sufre un paro dentro del equipo. El grupo que corre a la sala no trabaja en resonancia magnética, no pasó cernimiento y llega empujando un cilindro de oxígeno ferromagnético y un carro de paro de acero. Toda unidad de resonancia necesita una respuesta escrita para esa escena, ensayada con sus propias enfermeras y con su equipo de respuesta, y la respuesta suele ser sacar al paciente de la zona IV en lugar de meter la respuesta adentro. Ensáyela con la gente que de verdad correría, porque el personal de resonancia no es el que hay que convencer.

¿Por qué el cernimiento es un proceso documentado y no una pregunta en la puerta?

Porque la contestación del paciente solo sirve si la escucha alguien capaz de interpretarla. Quien dice que tiene un stent, un clip o un estimulador le entregó una categoría, no un dispositivo. Convertir esa contestación en una decisión exige un registro, una persona con nombre y una segunda revisión hecha por personal adiestrado en seguridad de resonancia magnética.

El formulario de cernimiento es el documento que más falsa tranquilidad produce. Se lo entrega al paciente, en el mostrador de registro, alguien cuyo adiestramiento es en verificación de planes médicos. El paciente lo llena de pie, con fila detrás, y el papel va al expediente. Marca que tiene un stent, o escribe clip en la cabeza, o deja la sección de implantes en blanco porque una cadera no le parece un implante. Nadie con adiestramiento en resonancia magnética lee eso hasta que el paciente ya está en bata frente a la puerta, con el próximo turno cuadrado. En ese momento la presión para seguir es máxima y el tiempo disponible para aclarar una duda es mínimo. Está al revés, y así funciona en muchos departamentos.

La segunda falla constante es la tarjeta del implante. Ese documento trae el fabricante, el modelo y las condiciones bajo las cuales el dispositivo puede entrar al imán, y casi siempre está en una gaveta de la casa porque nadie la pidió cuando se coordinó la cita. De ahí salen dos desenlaces y ninguno sirve: el estudio se cancela en la puerta y se reprograma para dentro de semanas, o se realiza confiando en lo que el paciente recuerda que le dijeron el día de la cirugía. Arréglelo en la coordinación. Quien coordina la cita no tiene que saber si un dispositivo se puede escanear; tiene que saber que ciertas contestaciones disparan una petición, sea la tarjeta, el número de modelo o una llamada al servicio que colocó el dispositivo, y que esa petición sale el mismo día y no la mañana del examen.

El cernimiento también tiene que funcionar con quien no puede contestar. Un paciente sedado, confundido, afásico, intubado o muy pequeño no confirma nada, y el familiar que lo acompaña puede no saber de una cirugía de hace veinte años. Los departamentos lo resuelven con una vía alterna definida: revisión del expediente y del historial quirúrgico, examen en busca de cicatrices y material palpable, revisión de imágenes previas y un protocolo escrito sobre cuándo se toman radiografías para buscar metal retenido. Ese protocolo le pertenece a la instalación y a sus médicos. Y el cernimiento va más allá del paciente, porque acompañantes, intérpretes, personal de transporte, ingeniería biomédica, limpieza, técnicos de servicio y cualquiera que responda a una alarma cruzan el mismo límite.

¿Qué significan MR safe, MR conditional y MR unsafe?

Son tres etiquetas de una terminología estandarizada. MR safe describe un artículo sin riesgo conocido en cualquier ambiente de resonancia magnética. MR unsafe describe lo que nunca debe entrar. MR conditional significa que el artículo puede escanearse solo dentro de las condiciones específicas que documentó su fabricante, y esas condiciones son el contenido completo de la etiqueta.

El trabajo de verdad está en la categoría condicional. Las condiciones pueden limitar la intensidad del campo, los parámetros de la secuencia, la bobina que se usa, la posición del paciente, el monitoreo requerido, la programación del dispositivo antes y después, y hasta qué región del cuerpo puede quedar dentro del túnel. Nada de eso se sostiene de memoria. La instalación necesita la documentación del fabricante en la mano, para ese modelo. Hay además un problema de vocabulario que todavía causa accidentes. La frase compatible con resonancia magnética no tiene significado definido en la terminología estándar. Se descartó porque se usaba para afirmar dos cosas contrarias: que el dispositivo seguiría funcionando dentro del equipo y que el dispositivo no era peligroso dentro de él. Si un suplidor la usa en un correo, pida la etiqueta y las condiciones.

Después está todo lo que no trae etiqueta. Implantes viejos sin papeles, dispositivos colocados fuera de Puerto Rico, fragmentos metálicos retenidos de un accidente o de trabajo con metal, y todo lo que el paciente no sabe nombrar. Ahí la instalación decide con su propio protocolo y no con una búsqueda apurada en internet frente a la puerta. Digámoslo claro: el metal por sí solo no es razón para cancelar. Es razón para ir a buscar los papeles, y buscarlos exige llamadas y documentos que nadie consigue en los cinco minutos antes de un turno. Por eso ciertas categorías pertenecen al libreto de coordinación y no solamente al formulario de cernimiento.

  • Dispositivos cardiacos implantables, incluidos marcapasos, desfibriladores y grabadoras de eventos implantables.
  • Neuroestimuladores, estimuladores cerebrales profundos y estimuladores de médula espinal, con su estado de programación.
  • Implantes cocleares y otros dispositivos auditivos implantados.
  • Válvulas de derivación programables, cuyos ajustes el protocolo de la instalación puede requerir verificar alrededor del examen.
  • Clips de aneurisma, coils, filtros, stents y demás material vascular.
  • Bombas de infusión implantadas, expansores de tejido y puertos con componentes magnéticos.
  • Fragmentos metálicos retenidos por una lesión o por trabajo con metal, y cualquier dispositivo que el paciente no sepa identificar.

¿Quién decide que un paciente puede entrar al imán?

La instalación que realiza el estudio, sin excepción. Quienes pueden ver al paciente, sostener la documentación del dispositivo, controlar la sala, ajustar el protocolo y atender lo que salga mal están todos en el mismo edificio. El radiólogo remoto no está entre ellos, y un servicio de telerradiología no cierne pacientes ni autoriza dispositivos.

La razón es física antes que contractual. El cernimiento ocurre en una sala, con una persona, antes del estudio. La interpretación ocurre después, a partir de datos de imagen que ya existen. Cuando el lector remoto abre el estudio, todas las decisiones que gobierna el cernimiento ya se tomaron y ya se ejecutaron. El lector no puede mirar el tórax del paciente buscando una cicatriz, no puede hacer una repregunta, no puede leer la tarjeta que el paciente trae en la mano ni ver lo que el tecnólogo observó camino a la sala. Eso no son huecos del servicio. Son propiedades de leer un estudio desde otro sitio.

Aun así, la pregunta llega. Una instalación llama para saber si el servicio de lectura avala escanear a un paciente con un dispositivo condicional, o si el radiólogo puede confirmar por las imágenes que el implante era seguro. La contestación honesta es que no, y conviene darla sin rodeos, porque una contestación tibia queda anotada como aprobación. Nombre la función local dueña de la decisión, póngala en el procedimiento operacional y asígnele un relevo. El dispositivo dudoso no aparece a las diez de la mañana con todo el mundo disponible. Aparece a las dos de la madrugada, un fin de semana, con el paciente ya acostado.

Nada de esto deja al radiólogo fuera. Muchas instalaciones designan a un médico responsable de la seguridad en resonancia magnética dentro de su propia organización, y esa persona bien puede ser un radiólogo. La distinción está en la función y no en la especialidad. Es una responsabilidad local, atada a la instalación que realiza el examen, y no viaja por la conexión de red junto con las imágenes. Este sitio no publica para DLA Imaging ninguna función de cernimiento, autorización de dispositivos ni compromiso de cobertura. Cualquier reparto de responsabilidades existiría en un acuerdo firmado, no en una página pública.

¿Qué necesita saber el lector remoto sobre el estudio que de verdad se hizo?

Qué se corrió, qué se dejó fuera y por qué. Un estudio realizado bajo las condiciones de un dispositivo casi nunca es el protocolo estándar: secuencias acortadas, parámetros limitados, posición cambiada. Si el lector no lo sabe, va a informar un estudio recortado como si estuviera completo, o va a describir un artefacto como si fuera un hallazgo.

Las condiciones de un dispositivo cambian el protocolo. Cuando el examen se realiza dentro de lo que documentó el fabricante, el tecnólogo puede tener que acortar secuencias, limitar parámetros, cambiar la bobina o eliminar una serie completa. Lo que llega al lector se parece a una resonancia magnética de esa región del cuerpo y no es el estudio que se esperaría normalmente. Sin una nota, el lector informa un examen recortado como si estuviera completo, o gasta la lectura reconstruyendo qué pasó. Lo primero es un problema de seguridad. Lo segundo es tiempo perdido, y aparece como un informe más lento sin explicación adjunta.

Después está el artefacto. El metal distorsiona el campo local y produce pérdida de señal, distorsión geométrica y bordes brillantes que se comen la anatomía más cercana al dispositivo. El lector que sabe qué material hay lo lee como esperado y lo hace constar. El que no lo sabe se queda a medias, o recomienda un estudio de seguimiento que no contesta nada. Esa información pertenece a la nota del tecnólogo y al registro del estudio, donde viaja pegada a las imágenes, y no a una llamada que solo una persona recuerda. Y si un dispositivo limitó el examen, el informe debe decir cuál parte quedó limitada.

  • Cuáles secuencias se realizaron y cuáles se acortaron u omitieron, con la razón.
  • Si el examen estuvo limitado por la condición de un dispositivo y a cuál región afectó.
  • Si se administró contraste y la nota del tecnólogo sobre cómo toleró el paciente el examen.
  • La posición, la bobina seleccionada y cualquier serie que hubo que repetir.
  • Si el estudio terminó antes de tiempo y en qué punto.
  • Si existen resonancias previas y en qué tipo de equipo, porque comparar entre sistemas distintos cambia la apariencia.

Fuentes y alcance

  • American College of Radiology, orientación profesional sobre prácticas seguras en resonancia magnética
  • ASTM International, práctica estándar para el marcado de dispositivos médicos y otros artículos en el ambiente de resonancia magnética
  • American Association of Physicists in Medicine, orientación profesional sobre calidad y seguridad en resonancia magnética
  • International Society for Magnetic Resonance in Medicine, educación profesional sobre seguridad en resonancia magnética
  • Radiological Society of North America, educación profesional sobre resonancia magnética y reporte radiológico