¿Por qué las imágenes y el informe se guardan por separado?

Porque son datos de naturaleza distinta que viven en sistemas distintos. Las imágenes son objetos DICOM guardados en un archivo diseñado para volúmenes grandes. El informe es un documento de texto que reside en el sistema de información radiológica o en el expediente electrónico. Cada uno tiene su almacenamiento, su regla de conservación y, con frecuencia, su propio departamento.

Una tomografía de tórax puede contener miles de imágenes repartidas en series y reconstrucciones. El informe firmado cabe en una página. Desde el punto de vista del almacenamiento no se parecen en nada, así que las organizaciones los colocan en lugares diferentes. Las imágenes van al PACS o al archivo neutral de proveedor, el llamado VNA. El informe va al sistema de información radiológica, al expediente electrónico o a ambos. Sistemas distintos, respaldos distintos, administradores distintos y, en casi toda organización, partidas presupuestarias distintas. La consecuencia aparece en la ventanilla de récord médico. El paciente pide copia de su estudio, quien atiende extrae lo que le entrega el sistema de expedientes y el sobre llega con dos páginas de informe y nada más. Nadie le negó nada. La solicitud se contestó al pie de la letra.

Lo que une ambos registros es un puñado de identificadores: el número de accesión, el identificador único del estudio, el número de expediente y la orden. Cuando coinciden, el informe y las imágenes se abren juntos. Cuando no coinciden, los dos registros existen y ninguno encuentra al otro. Esto pasa más de lo que se admite después de una fusión de expedientes duplicados, cuando se reemite un número de accesión, o cuando el estudio se hizo bajo un identificador temporal de trauma que nunca se reconcilió. El personal de récord médico termina buscándolo a mano.

¿Quién es el custodio del expediente de imágenes?

La instalación que realizó el examen. Ella posee el archivo, la orden y el consentimiento, y su oficina de récord médico contesta las solicitudes. Un servicio de lectura remota produce la interpretación profesional y trabaja dentro de los sistemas de la instalación por contrato. Por lo general no es el custodio y por lo regular tampoco está en posición de divulgar expedientes en su nombre.

Custodio es primero una función operacional y después un término legal. El custodio es la parte que puede entrar a su propio sistema, producir lo que allí consta y certificar que la copia reproduce el expediente según se mantiene en el curso ordinario de sus operaciones. Eso exige tener el archivo, la orden, el consentimiento, la bitácora de auditoría y la política que gobierna todo lo anterior. En imágenes, esa parte casi siempre es la instalación que colocó al paciente en el equipo: un hospital, un centro ambulatorio de imágenes, una sala de emergencias.

La práctica de telerradiología está del otro lado del contrato. Se le encomienda interpretar estudios, opera dentro de sistemas que la instalación controla o autoriza, y cualquier copia que retenga es por lo regular una copia de trabajo regida por el acuerdo de servicio, no el expediente legal del encuentro. Aun así, hay abogados que emplazan al grupo de lectura, casi siempre porque el nombre del radiólogo es el único impreso en el informe. Ese grupo rara vez puede producir un conjunto de imágenes certificado, porque no adquirió el estudio ni puede hablar por lo que hoy contiene el archivo de la instalación. Dirigir la solicitud a la instalación es más rápido y produce una copia mucho más difícil de objetar por autenticidad.

Los servicios móviles y contratados complican el cuadro. Cuando una unidad móvil de ultrasonido realiza un estudio en un centro de cuidado prolongado, o cuando una compañía contratada opera el equipo dentro de un hospital, el archivo puede quedar con cualquiera de las dos partes y lo define el acuerdo de expedientes. El membrete del informe no se lo dice. Ahí aparecen el grupo de lectura y el sitio que ordenó, y nada sobre quién guarda los píxeles. El centro de cuidado prolongado puede tener la orden y el consentimiento sin que el estudio haya entrado jamás a sus sistemas. Pregunte quién posee el archivo antes de radicar la solicitud, porque una solicitud mal dirigida igual le consume el plazo antes de que le regrese rechazada.

¿Cuánto tiempo se conservan las imágenes y los informes?

Depende de dónde se realizó el estudio y de qué política aplica. La conservación responde a la ley de la jurisdicción, la política escrita de la instalación, las condiciones de acreditación y licenciamiento, los términos de contratos y pagadores, y cualquier retención por litigio. Las instalaciones planifican conforme a la regla más extensa. Quien necesite una fecha firme debe pedirla por escrito a esa instalación.

No existe un número único de conservación, y quien le dé uno sin preguntar dónde se hizo el estudio está adivinando. Las fuentes se apilan y gobierna la más extensa. Los estudios de menores suelen guardarse mucho más tiempo, contados desde la mayoría de edad y no desde la fecha del examen. Las imágenes de seno en los Estados Unidos responden a un marco federal propio, y los departamentos casi siempre las manejan en un calendario más estricto que el resto de lo que custodian. La respuesta correcta a la pregunta rara vez es un número. Es el nombre de la oficina a la que hay que preguntar.

Conservado y recuperable no son lo mismo. Los estudios antiguos suelen moverse a almacenamiento de menor costo o a un archivo en la nube, y traerlos de vuelta puede tomar un día o varios. Algunas instalaciones guardan una copia fuera de línea que alguien tiene que montar, y esa persona quizá trabaje un solo turno a la semana. Si usted trabaja contra una fecha, haga dos preguntas en vez de una: si el estudio sigue dentro del periodo de conservación y cuánto tarda de verdad la recuperación. La segunda respuesta es la que decide si el disco le llega antes de la vista.

La política también tiene un final. Las instalaciones ejecutan procesos de purga y, una vez destruido un estudio conforme a un calendario documentado, desaparece, incluso de los respaldos en la mayoría de los diseños. Si se anticipa un litigio, la orden de retención tiene que alcanzar el archivo de imágenes de manera expresa. Una retención colocada sobre el expediente electrónico no detiene por sí sola una purga programada contra el PACS. Son sistemas separados y los administran personas distintas. La orden que funciona nombra el archivo, la modalidad, el periodo de fechas y a la persona de informática de imágenes que tiene que acusar recibo. La que fracasa llega solamente a la oficina de récord médico y allí se archiva como recibida.

¿Cómo solicita copias un paciente o su representante autorizado?

Por escrito, a la oficina de récord médico o manejo de información de salud de la instalación que realizó el estudio. La solicitud debe identificar al paciente, el examen, la fecha o el periodo, y decir con claridad qué se pide: imágenes, informe o ambos. El representante además tiene que acreditar su autoridad. Casi siempre hay un cargo por el medio.

Escriba a la instalación, no al radiólogo ni al servicio de lectura. Casi toda instalación mantiene una oficina para esto, llamada récord médico, manejo de información de salud o divulgación de información según el edificio. Ponga la solicitud por escrito aunque acepten llamadas, porque la versión escrita es la que se registra, se rastrea y se contesta. Después diga sin rodeos qué quiere. Aquí falla la mayoría de las solicitudes. Alguien escribe “envíenme mi expediente de la resonancia”, la oficina remite el informe firmado y el solicitante descubre semanas más tarde que las imágenes nunca llegaron. Pida el estudio en formato DICOM y el informe, con esas palabras.

La autoridad es el segundo punto de falla. Un paciente que firma por sí mismo necesita identificación. Cualquier otra persona necesita un documento que en efecto cubra información de salud: un padre o una madre de un menor que todavía es menor, un tutor con la orden del tribunal, un albacea con las cartas testamentarias, un mandatario bajo un poder para decisiones de salud y no bajo uno financiero general. Las autorizaciones vencen. Con frecuencia el abogado envía una que el cliente firmó meses antes para otro propósito, la oficina la rechaza y se pierden dos semanas. Verifique la fecha y el alcance antes de enviarla.

Los cargos y los plazos los fijan la política y la ley aplicable a esa instalación. Pida ambos por escrito desde el inicio. Pregunte también cómo se entregará la copia, porque una instalación que solo emite discos y una oficina que ya no tiene lectora óptica tienen un problema que ninguna de las dos va a descubrir hasta que llegue el sobre. Lo que se describe aquí es cómo suelen operar las oficinas de divulgación. Es información general, no asesoría legal, y no establece qué exige la ley a una instalación en particular ni a usted.

  • Nombre legal completo del paciente al momento del estudio y fecha de nacimiento
  • La instalación y, de conocerse, la localidad específica donde se realizó el examen
  • Modalidad y parte del cuerpo, con la fecha o un periodo delimitado
  • Qué se solicita en términos expresos: el conjunto de imágenes DICOM, el informe firmado o ambos
  • El formato de entrega que usted realmente puede abrir, y la dirección o el portal de destino
  • Autorización firmada y vigente, más evidencia de autoridad si usted no es el paciente

¿Qué debe incluir una copia que sirva para uso clínico o legal?

Es el estudio DICOM tal como salió del archivo, con identificadores y metadatos intactos, entregado en un medio o por un enlace de transferencia, acompañado del informe firmado. Todo lo que se aplana en un JPEG, una captura de pantalla o una foto del monitor pierde las medidas, los ajustes de ventana y la procedencia que hacen revisable el estudio.

Una copia sirve cuando otro radiólogo puede abrirla y trabajar. Eso significa objetos DICOM con el encabezado íntegro: identificadores del paciente y del estudio, modalidad, estructura de series, grosor de corte, parámetros de adquisición y los datos de píxel a su profundidad original. Quien revisa necesita desplazarse por la serie, cambiar ventana y nivel para ver tejido blando y luego hueso, medir una lesión y verificar la técnica con que se obtuvieron las imágenes. Todo eso vive en el archivo, no en la pantalla. La integridad pesa igual. Un estudio que llega sin sus cortes finos, sin las reconstrucciones o sin la fase con contraste sigue siendo DICOM y aun así no basta para revisarlo, y muchas veces quien revisa no puede saber qué falta si no tiene el listado original de series con qué compararlo.

Una foto del monitor entrega un solo cuadro, en un solo ajuste de ventana, con reflejos y patrones de muaré, y sin manera de probar de dónde salió. Un JPEG exportado es mejor y tampoco es el estudio, porque ya descartó la profundidad de bits y el encabezado. Para una segunda opinión ninguno alcanza, y el radiólogo que revisa suele decirlo por escrito en vez de interpretarlos. Para un expediente legal el problema es de procedencia. Una foto de pantalla no se autentica como registro mantenido en el curso ordinario de las operaciones.

El medio también es desigual. Algunos discos traen visor incorporado y otros no, y algunos vienen en una estructura que el PACS del hospital rechaza sin trabajo manual. Otros dejan el informe atrapado dentro de un visor que solo corre en un sistema operativo, y eso se descubre el día en que hay que abrirlo en otro. En organizaciones grandes el enlace de transferencia ya desplazó al disco, y esos enlaces vencen en un plazo que nadie le anuncia. Al solicitar, pregunte tres cosas: si el medio cumple con DICOM, si el informe firmado viene como documento aparte, y, de necesitarlo para un procedimiento legal, si la instalación provee una certificación del custodio junto con la copia.

  • El estudio DICOM completo, todas las series, con encabezados e identificadores sin alterar
  • Datos de píxel a la profundidad original, no una captura de pantalla ni una exportación comprimida
  • Un visor incluido, o constancia de que el medio cumple con DICOM y se importa directamente
  • El informe firmado como documento aparte, junto con cualquier adenda
  • Constancia de qué se incluyó y qué no, por ejemplo estudios previos que reposan en otra institución
  • Certificación del custodio cuando la copia va a un expediente legal

¿Qué pasa con los estudios viejos cuando la instalación cambia de PACS?

Hay que migrarlos, y la migración es donde los expedientes desaparecen sin ruido. Unas instalaciones mueven todo, otras mueven una ventana reciente y dejan el resto en el archivo anterior, y otras mantienen el sistema viejo encendido solo para consultas. Pregunte cuál archivo guarda el año que usted necesita antes de dar el estudio por perdido.

Una migración lee los estudios del archivo viejo y los escribe en el nuevo, y todo depende de que las etiquetas sobrevivan el viaje. La mayoría sobrevive. Las que no son los casos raros: estudios indexados bajo un número de expediente retirado en una fusión de duplicados, números de accesión en un formato que el sistema nuevo reescribe, objetos de captura secundaria con etiquetas no estándar, estudios de un equipo dado de baja antes de que se planificara la migración. Al final los conteos cuadran lo suficiente para declarar terminado el proyecto. Nadie vuelve a mirar durante dos años, hasta que alguien solicita uno de los fallos y el archivo no devuelve nada.

El segundo problema es de titularidad. En el papel, la conservación le pertenece a récord médico. El archivo le pertenece a sistemas de información. Cuando la pregunta es hasta cuándo se mantiene encendido el sistema viejo, los dos equipos descubren que tienen respuestas distintas y que ninguna partida presupuestaria reconoce la renovación de la licencia. Lo que sigue es un PACS legado sostenido de manera informal, sin soporte, sobre equipo que nadie va a parchar, con la única copia de varios años de estudios. Eso es un riesgo de expedientes, y llamarlo red de seguridad no cambia lo que es.

Para la instalación, el remedio es poco vistoso: un plan de migración escrito, conteos de reconciliación por año y por modalidad en vez de un total único, una prueba de recuperación con muestras de los años más antiguos antes de apagar el sistema viejo, y una fecha de desactivación firmada por quien responde por la conservación. Para quien solicita, conviene nombrar el año. Si el estudio es anterior a una conversión, el propio personal de la instalación quizá tenga que buscarlo en otro sistema, y decirlo desde el principio evita una vuelta perdida.

Fuentes y alcance

  • National Electrical Manufacturers Association, estándar DICOM, incluyendo almacenamiento e intercambio en medios
  • American College of Radiology, parámetros de práctica y estándares técnicos para imágenes médicas
  • American Health Information Management Association, orientación profesional sobre conservación de expedientes de salud y divulgación de información
  • Health Level Seven International, estándares para el intercambio de documentos clínicos y resultados
  • Radiological Society of North America, educación profesional sobre informática de imágenes e intercambio de estudios